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乳がんの手術療法 乳房の温存と乳房再建術

乳がんの組織を手術によって取り除く方法です。乳房の一部を切除する「乳房部分切除術」と、乳房を全て切除する「乳房全切除術」の2つに分けられます。

「乳房部分切除術」では、乳房を温存することが可能です。一方「乳房全切除術」では、乳房を全て切除しますが、失われた乳房を取り戻すための「再建」を行うことが可能です。

そのほかにも、わきの下のリンパ節への転移がある場合には、「乳房全切除術」または「乳房部分切除術」と同時に腋窩リンパ節郭清(リンパ節を切除する)を行います。

乳房部分切除術乳房全切除術
切除する範囲     乳房の一部を切除(乳がんと周りの組織を切除)      乳房全体を切除
メリット・乳房を残すことができる
・体への負担が小さい
・局所再発のリスクが乳房部分切除術よりも低い
・乳房再建術によって切除した乳房を取り戻すことができる
デメリット・局所再発のリスクが乳房全切除術よりも高い
・手術の後に放射線治療を行う必要がある
・乳房が変形する場合がある
・乳房を残すことができない
適応
(治療を行う条件)
・ステージ 0~ⅡA
・がんの広がりが3~4cm以下
・多発性でない(多くの場所に発生していない)
・美的に満足できる形で温存が可能
・患者さんが乳房を残すことを希望している
・術後放射線治療が可能
・ステージ 0~ⅢA
・基本的には、乳房部分切除ができない場合に行う
乳房の再建原則として不要患者さんの希望があれば可能(ただし状態によっては再建できない場合もある)
手術後の治療乳房内再発予防のために放射線治療を行う切除した組織の検査を行い、転移のリスクが高い場合は薬物療法や放射線治療を行う

乳房を温存できる「乳房部分切除術」

「乳房部分切除術」には、「乳房円状部分切除術」「乳房扇状切除術」の2種類あります。「乳房円状部分切除術」の方が切除する範囲は小さくなりますが、乳がんを取り除くリスクがあります。

「乳房円状部分切除術」と「乳房扇状切除術」の図

「乳房部分切除術」では断面の検査が不可欠

「乳房部分切除」を行った場合、切除した組織の断面を調べます。その結果、断面にがん細胞が見つかった場合、がん細胞が取り切れず、まだ乳房内に残っていると判断されます。この状態を「切除断端陽性」と呼びます。「切除断端陽性」の場合は、再発を防ぐために、予定よりも広い範囲を追加切除するか、「乳房全切除術」に切り替えて手術を行います。

「乳房部分切除術」では断面の検査が不可欠

思ったような形に温存できない場合もある

「乳房部分切除術」では、元の形をできる限り温存できるよう、以下のような工夫を行います。

・切り取った部分にまわりの脂肪をよせて形を保つ
・切開した部分が目立たないように、乳輪の縁や腋の下などから切開する

「乳房部分切除術」で重要なことは、がんを残さず切除することです。そのため、元の形のまま温存できない場合もあるので、手術前に、医師とよく相談することが重要です。

失われた乳房を取り戻す「乳房再建術」

乳房全切除術によって乳房を失うと喪失感だけでなく、「温泉に入れない」「水着を着られない」などのストレスもあります。また、左右のバランスが悪くなるため肩こりがひどくなるなどしてQOL(生活の質)が低下する場合があります。
これらの問題を解決するために行うのが、失われた乳房を取り戻す「乳房再建術」です。

種類がある乳房再建術
それぞれのメリットとデメリット

乳房再建術は、行う時期によって「一次再建」「二次再建」に分けられます。
一次再建は、乳房全切除術と同時に行います。そのため、患者さんは乳房が失われた状態を見ずに済みます。一方、二次再建は、手術後しばらく経ってから乳房の再建をします。そのため、検討のための時間が得られます。

メリットデメリット
一次再建・乳房の切除と再建を同時にできるので手術回数が少ない
・乳房の喪失感を味わうことがない
・手術時間と入院期間が長くなる
・乳房がパッチ(湿布)を貼ったような状態になることが多い
二次再建    ・再建法やどの医師に執刀してもらうかを検討する時間がある
・再建の時期を自由に決められる
・手術回数が多くなり完成までに時間がかかる
・乳房喪失感を経験する

乳房再建術は、再建に使用する材料によっても2つに分類されます。1つはシリコンを入れる「インプラント(人工乳房)」、もう1つは、患者さんのおなかの脂肪や背中の筋肉を胸の中に移植する「自家組織」です。

メリットデメリット
インプラント   ・手術時間や入院期間が短い(日帰り~数日)
・胸以外に傷がつかない     
・感染、露出、破損、皮膜拘縮(*1)のリスクがある ・長期的なメンテナンスが必要
・悪性リンパ腫(*2)の発生が報告された
自家組織    ・自然でやわらかなふくらみと温感がある
・露出、破損などのリスクがない
・脂肪をとる部位の傷口が大きく残り、生活に支障を来すことがある
・手術時間、入院期間が長い

(*1)皮膜拘縮:乳房がボールのように丸く収縮して変形する。強い痛みがある場合もある
(*2)リンパ腫:今のところ極めてまれな症状で、インプラントの刺激でしこりや腫れが起こる。治療の開始が遅れて死亡した例も報告されている。

「リンパ節郭清」と不必要な郭清を減らすための「センチネル生検」

乳がんは、腋窩リンパ節(わきの下にあるリンパ節)から、リンパの流れにのって全身に広がっていきます。このため、腋窩リンパ節に転移があると診断された場合、「リンパ節郭清(リンパ節を切除すること)」を行います。

腋窩リンパ節は、下の図のように、わきの下から鎖骨に向かってレベルⅠからⅢに分類されています。腋窩リンパ節への転移は、レベルⅠ→Ⅱ→Ⅲの順番で進行していくと考えられています。そのため、腋窩リンパ節の郭清はレベルⅠから行います。

以前は、レベルⅠからⅢまで、すべてを郭清することが一般的でした。しかし広く郭清しても、生存率が変わらないことがわかりました。また、広く郭清すると「リンパ浮腫」のリスクが高くなるため、現在では、最低限の郭清(レベルⅠ+α)にとどめ、レベルⅢまでの郭清はレベルIIIリンパ節転移が認められる場合のみ行っています。

腋窩リンパ節の郭清

「センチネル生検」で必要な場合のみ「リンパ節郭清」を行う

「センチネル生検」とは、センチネルリンパ節を摘出して、乳がんが転移しているかを確認する検査です。センチネルリンパ節は、乳房内から最初にがん細胞が到達するリンパ節です。検査の結果、「センチネルリンパ節に転移がない」とわかった場合、その先のリンパ節にも転移がないと判断できるため、リンパ節郭清を省略することができます。

センチネル生検の図

監修医師

監修医師:Dr. 木下 貴之

木下 貴之 Takayuki Kinoshita

独立行政法人国立病院機構 東京医療センター
専門分野:乳腺外科

専門医・認定医:
日本外科学会専門医・指導医、日本乳癌学会専門医・指導医、マンモグラフィー読影認定(A)、乳房再建エキスパンダー責任医師、日本がん治療認定医機構暫定教育医、日本がん治療認定医機構認定医、米国腫瘍学会アクティブメンバー、米国NCIInvestigator、UICCエキスパートパネル

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