カウンセラー新規申し込みフォーム

カウンセラー向け新規申し込みフォームにお越し頂きありがとうございます。

ご提出いただきました内容をもとに、担当スタッフからお電話で打ち合わせのご連絡をいたします。
記載内容にお間違いのないようお願いいたします。

登録までのフローは以下の通りです。

お申し込み
電話打ち合わせ
結果のご案内
合格の方のみご登録
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氏名はサービス上で公開されるものではありません。本人確認に使用いたします。
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全角カナで入力してください。
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カウンセラー名はサービス上で公開されます。本名でもニックネームでも構いません。
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ハイフン(-)は必要ありません。
電話番号はサービス上で公開されません。弊社からのご連絡等に使用いたします。
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患者さんに提供できることを簡潔に記載ください。
(例)がん治療の流れ等の情報提供、セカンドオピニオンを含めた治療決定のサポートができます。
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どのような想いでカウンセラーとして活動されているのか、患者さんにどのようになって欲しいと想っているのか記載ください。
(例)「死」や「人生が有限であるということ」を突き付けられながら、次々と、まるで命やこれからの人生を左右するように思える大きな決断を迫られ続けるあなたの、伴走者であり続けられたらと想っています。一緒に、自分らしい後悔のない決断をしていくための土台を整えてみませんか。
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①どんなことをしてきたのか(経歴)②自分はどんな人間か(がん経験者、保有資格の説明など)を、専門用語はなるべく使わずに、わかりやすい表現で記載ください。
(例)10年間がんの薬物治療専門の看護師として勤務してきました。診断に必要な検査や一般的な治療の流れのご案内、治療の選択肢を提示されてから決定までのセカンドオピニオンの検討を含めたお手伝いができます。また、抗がん剤などのお薬専門の資格を活かし、副作用の事前告知や軽減・消失させるためのケアのご提案などもできます。
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実際のプロフィールに表示される画像となります。ご本人顔写真でなくても問題ありませんが、著作権上問題の無い画像をお願いいたします。
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ご本人様確認の取れる写真のご提出をお願いいたします(運転免許証、健康保険証、住民票の写し、マイナンバーカード)なお、身分証明書の写真は事務局が​大切にお預かりし、外部に公開することはございません。
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「看護師免許証」等の証明写真のご提出をお願いいたします。

振込口座

カウンセラーとしての報酬等、弊社からのお支払い時に振込可能な口座を申請してください。
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カウンセラー登録には利用規約(会員カウンセラー向け)への同意が必要です。