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各項目をご入力の上、「送信する」ボタンを押してください。
※注意※
本フォーム上では患者さん個別の病状について記載頂いた場合においても、個別の相談にお応えすることを控えさせて頂いております。ご了承ください。
なお、個別のご相談をご希望の場合は、下記までお電話ください。
リモート診療に複数端末で参加される場合は、下記のお問い合わせ内容欄に、参加される方のお名前、メールアドレスを入力して下さい。
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